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撥亂反正:緊張癥的前世今生

發布時間:2015-11-11 | 來源:醫脈通 | 點擊數:21811

撥亂反正:緊張癥的前世今生

  

作者觀點:

將緊張癥與精神分裂癥長期捆綁在一起,是一個歷史錯誤;

緊張癥的治療結局與常見精神障礙存在差異,更類似于抗生素治療感染時的狀況;

人們應將緊張癥視為一種系統性軀體疾病,以改善該病的診療及轉歸。

 

提到緊張癥,醫師首先想到的很可能是作態、鬼臉、違拗、緘默等臨床表現,以及緊張型精神分裂癥的診斷。換言之,緊張癥與精神科關系相當緊密。然而,一項發表于10月《斯堪的納維亞精神病學報》的文章中,M. Fink等針對緊張癥的疾病分類學地位提出了不同的看法。以下為觀點摘要:

作為一組急性發作的綜合征,緊張癥(Catatonia)可見于感染,內分泌疾病及代謝障礙,包括癲癇在內的神經系統疾病,當然也包括精神科疾病,如心境障礙或精神病。換言之,緊張癥并不僅僅是一種精神科疾病。緊張癥嚴重時可以致命,但同時對治療的應答效果也較好,所以轉歸的好壞僅在一線間。

討論緊張癥的疾病分類學歸屬并非單純的文字游戲。事實上,把緊張癥與精神分裂癥捆綁在一起,這是一個起源于19世紀末的歷史錯誤,并導致很多患者未能及時接受適宜的治療。將緊張癥視為一種全身性軀體疾病,而非精神障礙,將顯著改善緊張癥患者的轉歸。

http://news.medlive.cn/uploadfile/20151016/1444987407214.jpg、

緊張癥患者的強直現象(來源:bipolar.about.com

前世:錯誤是如何鑄成的

1874年,德國一家私立精神病療養院的負責人Karl Kahlbaum發現了一種奇特的運動障礙,并在一個小專欄內畫出了26名此類患者的臨床樣貌。這些患者中,12人罹患嚴重抑郁,9人罹患癲癇,3人罹患神經梅毒,2人罹患結核;其異常動作包括靜止不動、擺姿勢、緘默、違拗、凝視、做鬼臉、刻板動作、作態、模仿及蠟樣屈曲等16種行為。Kahlbaum畫得如此之好,以至于未來數年內,其他醫師也廣泛肯定了這一綜合征的存在。

隨后,埃米爾·克雷丕林(Emil Kraepelin),這一歐洲最杰出的精神病理學家及諸多精神科教科書的作者,將慢性精神疾病匯總進行了分類,其中比較大的門類包括早發性癡呆躁狂-抑郁性精神錯亂??死棕Я謱?/span>Kahlbaum所描述的癥狀歸入早發性癡呆門下。問題由此埋下了伏筆。

1908年,瑞士精神病學家厄根·布洛伊勒(Eugen Bleuler)將早發性癡呆更名精神分裂癥,并將緊張癥作為其標記,即緊張型精神分裂癥。這樣一來,盡管其他臨床情況,包括躁狂和抑郁、癲癇及各種感染出現緊張癥的頻率更高,但緊張癥和精神分裂癥之間的聯系還是變得牢不可摧。

1930年,有人提出,腸外使用異戊巴比妥可快速改善緊張癥。隨后,巴比妥類藥物迅速成為治療緘默、昏迷、違拗及興奮性譫妄的常用藥物。最近幾十年,由于毒性相對較小,苯二氮?類藥物逐漸取代了巴比妥;經由高劑量苯二氮?類藥物治療(如勞拉西泮6-30mg/d),超過80%的緊張癥患者可在2周內改善。

1934年,研究者發現,靜脈給予戊四氮所誘發的癲癇大發作可緩解緊張癥。

1936年,化學誘導驚厥治療緊張癥的手段風靡一時,瑞士召開的一場國際會議也對該療法的收益進行了正面的報告。

1938年,有人描述了使用電流誘導驚厥發作的方法。該法使用簡便,快速替代了化學誘導法,并逐漸演變為目前標準的電休克治療(ECT)。

20世紀的大部分時間內,緊張癥在臨床及研究方面均未引起太大的興趣。對于神經科醫生而言,巴比妥已足夠有效,不用再去問為什么;對于精神分裂癥背景之下的緊張癥患者,精神科醫生使用了強效的抗精神病藥。一些患者出現急性加重,發熱,高血壓,心動過速,一些患者死亡。日后,這一起源于緊張癥的兇險狀況被稱為惡性綜合征NMS)。

研究者探討了很多潛在的病因。一些人將抗精神病藥的多巴胺受體阻斷效應視為毒性的基礎,并使用了多巴胺激動劑溴隱亭及金剛烷胺;另一些則認為,這一狀況與惡性高熱類似,并使用了肌松藥丹曲洛林。這些藥的療效均不甚理想。隨著緊張癥的征象得到了越來越多的認識,苯二氮?及ECT可迅速改善這一毒性狀態。針對緊張癥的興趣逐漸升溫。

緊張癥評定量表的發表使得識別其他疾病患者的緊張癥癥狀變得容易,包括狂暴的躁狂、自閉癥、伴有重復行為的Tourette'e綜合征、多種緘默及NMDA受體型腦炎。作為緊張癥的變種,識別這些臨床情況為人們提供了其他未曾考慮過的治療手段。

人們逐漸發現,嚴重抑郁、躁狂及譫妄患者也可出現緊張癥,而針對緊張癥的有效治療對精神分裂癥自身的影響不大,這些情況都導致了針對緊張癥與精神分裂癥相關性的質疑。1994年,DSM-IV增加了一個新診斷類別,繼發于軀體疾病的緊張癥,吹響了讓緊張癥與精神分裂癥離婚的號角。2013年發布的DSM-5刪除了早已深入人心的精神分裂癥,緊張型這一診斷,兩者終宣告分手,緊張癥正式成為一種范圍更廣的軀體疾病。精神病學領域內,克雷丕林的錯誤在今天得到了修正;然而,其他醫學專業仍常常未意識到,緊張癥不單純發生于精神障礙的背景之下,而是一種全身性的臨床綜合征。

今生:撥亂反正,繼續向前

我們已經明確,緊張癥是一種與全身性疾病相關的綜合征。目前,醫務工作者面臨著一個選擇:緊張癥究竟歸誰管?是繼續留在精神科的領地內,還是進入所有醫生共同的管轄范圍?

針對Medline的檢索顯示,緊張癥在醫院急診室越來越常見,包括譫妄及興奮患者,以及昏迷、緘默、發熱、驚厥后的患者。當譫妄、發熱及自主神經功能不穩定時,緊張癥患者也可能被收入術后及心內科重癥監護室。

另外,緊張癥治療效果良好,總體無殘留癥狀,這也與常見精神障礙緩解較慢、不完全及殘留癥狀的特點有所差異。事實上,緊張癥的治療結局更類似于抗生素治療感染時的狀況。這有一個有趣的類比:神經梅毒之前也歸精神科醫師管,而當其診斷被血清學檢測所確認,而青霉素成為其特效療法后,神經梅毒即進入所有醫療執業者的管轄范圍。對于緊張癥而言,診斷的可靠性,以及苯二氮?、鎮靜劑及ECT的充分療效均提示,我們應重新將緊張癥考慮為一種軀體疾病。

醫學院校及住院醫師教育應將緊張癥視為一種嚴重的、可能致死的疾病,這一理念的改變將有助于改善醫療治療及患者的轉歸。這樣一種高度可治的疾病得不到及時有效的診斷及治療,有些說不過去。

文獻索引:Fink M, Fricchione G, Rummans T, Shorter E. Catatonia is a systemic medical syndrome. Acta Psychiatr Scand. 2015 Oct 1. doi: 10.1111/acps.12510. [Epub ahead of print] No abstract available. PMID: 26426740‘

 


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