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心境障礙與進食障礙:千絲萬縷的關聯

發布時間:2016-06-08 | 來源:醫脈通 | 點擊數:21587

    Becka是一名20歲的大二學生,曾由于抑郁癥狀及自殺觀念診斷為“抑郁及焦慮”。在過去的7個月里,Becka每天約束自己的卡路里攝入量不超過1200cal,并實行了嚴格的鍛煉。上述行為使她減重15磅,BMI降至17.8kg/㎡,但她仍想減肥。Becka還報告了若干植物神經系統癥狀,包括情緒低落、快感缺失、睡眠障礙、低動力、持續的死亡觀念。

    進食失調行為常與心境障礙共同發生,特別是在女性中。以上病例就是臨床中常見的一種情況。如何恰當診斷及治療進食障礙與共病的心境障礙,一直是臨床醫生所面臨的問題。鑒于此,Blair Uniacke與Allegra Broft醫生總結了兩病病因、癥狀及治療上的關聯,5月26日在《Psychiatric Times》上撰文如下:

    流行病學與病原學

    流行病學研究數據支持進食障礙(如神經性厭食、神經性貪食、暴食障礙)與心境障礙之間存在重疊現象。約5%MDD患者同時患有進食障礙(DSM-4);MDD女性患者中,該比例有報告高達33%。同樣,進食障礙患者的心境障礙共病率也很高。

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    植物性神經系統癥狀在心境障礙,如MDD中非常常見。心境及焦慮對食欲的影響,以及流行病學數據顯示的二者之間的高共病率,引發了臨床醫生對病因模型的思考。盡管證據表明二者具有共同的病原因素(如5-HT功能障礙),但其作用方式目前尚不清楚??傮w來說,將進食障礙視作情緒障礙的后遺癥或是反之,都可能過于理想化。更有可能的是二者共享某些致病因素。 

    診斷挑戰

    對進食障礙及心境障礙的共病診斷,以及確定其中誰為“原發性”,是臨床醫生面臨的挑戰。疲勞、失眠、注意力不集中、煩躁不安等可能被視為營養不良的后遺癥。因此,若臨床病史提示限制性行為早于情緒癥狀出現,可能導致延誤共病抑郁癥的診斷。

    盡管神經性貪食及暴食障礙患者并無饑餓風險,但其他的疾病特征可加重和/或引發心境癥狀。例如,多數共病MDD的神經性貪食/暴食障礙的患者,心境障礙源于對自身形象及體重的不滿。MDD常見癥狀如注意力不集中、睡眠周期改變、食欲增強或減少,也可能受到進食限制、暴飲暴食和/或嘔吐的影響。

    自殺是進食障礙患者人群死亡的主要原因,特別是對于神經性厭食患者。神經性厭食患者的自殺未遂率為3.0%-29.7%,神經性貪食為10%-40%。一項研究發現,暴食障礙門診患者中,有12.5%終生企圖自殺。神經性厭食患者的自殺死亡率是普通人群的5.2-30倍。

    心理治療

    BMI低于16.0kg/㎡或頻繁嘔吐導致電解質紊亂的患者需要住院治療以穩定病情,即使其心境癥狀嚴重度尚未達到住院治療標準。對于門診患者,應將體重、生命體征、血清電解質的監測納入治療方案。

    進食障礙與心境障礙的治療方法類似。認知行為療法(CBT)可糾正失調的信念及行為,是已確認對這兩種疾病行之有效的治療手段,可使近50%神經性貪食患者達到緩解,緩解率在暴食障礙人群中約為50%-60%。然而研究證據未顯示CBT對神經性厭食具有相似療效。除CBT外,最初用于抑郁癥治療的人際心理治療也對治療神經性貪食及暴食障礙有效。

    藥物治療

    藥物仍是共病心境障礙與進食障礙的重要治療方式,其中SSRIs對神經性貪食療效顯著。FDA已批準氟西汀用于治療神經性貪食,共病抑郁癥的情況下也可使用。有趣的是,氟西汀治療神經性貪食癥狀更有效的劑量為60mg/d,而非治療抑郁癥的常規劑量20mg/d。

    FDA對安非他酮用于神經性貪食及厭食患者提出了“黑框警告(black box warning)”,以提示其潛在升高癲癇發作的風險。一項對比安非他酮及安慰劑治療神經性貪食的試驗中,55名女性中的4人經歷了癲癇發作。

    其他藥物選擇包括利右苯丙胺(lisdexamfetamine),已批準用于暴食障礙患者。但是,迄今為止尚無臨床試驗對比CBT與利右苯丙胺對暴食障礙的療效,該藥可能僅作為更確切的藥物(如SSRIs、托吡酯)治療無效或無法耐受時的選擇。目前尚無FDA批準專門用于治療神經性厭食的藥物,而經抗抑郁藥物治療的神經性厭食患者,并無可靠證據顯示抑郁癥狀及進食癥狀有充分改善。

    在急性期,抗抑郁藥療效的缺乏可能與營養不良導致的神經生物學改變有關。相關的色氨酸耗竭研究顯示,接受氟西汀治療緩解的抑郁癥患者,在營養不良造成色氨酸水平低下時,可出現心境癥狀的復發。因而提示藥物療效能否發揮,與患者本身的營養狀況也有關聯。


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